甲型H1N1流感疫苗接种名册表

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正文： 接种单位名称： _______________ 联系电话：_________  联系人：_________ 
接种对象职业： 　 （请选择以下职业编码）  
1幼托儿童/2散居儿童/3大学生/4中学生/5小学生/6教师/7保姆/8餐饮食品业/9商业服务/10医务人员
11工人/12民工/13农民/14牧民/15渔民/16干部职员/17离退人员/18家务及待业/19其他
接种对象人数： 　 （Excel中自动生成）  
    
填表说明： 1.请按要求填入表内；本表为应种对象中自愿接种名单 
 2.职业填编号   
 3.各工作表按姓名进行升序排列（以便现场接种时查找）； 
 4.接种单位将Excel文件发送区接种办  
 5.区接种办电话传真37731044，邮箱sjjzb1044@126.com 
姓名
(字与字中间不要有空格) 性别 出生日期
(格式：YYYY-MM-DD) 所属部门 所在街
道（镇）
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 
　 　 　 　 

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