（适用于各级医疗机构）
医疗机构名称（签章）： 地址：
法定代表人（负责人）： 联系电话：
检查项目
检查内容
检查方法
检查结果
组织
管理
制定本单位甲型H1N1流感应急预案
查看文件、资料
是□ 否□ 原因
建立公共卫生科
是□ 否□ 原因
人员数 人，乡镇、社区防保组 人
成立医疗救治专家组
是□ 否□ 原因
应急值班
是□ 否□
培训
与宣
传
对医务人员防治知识全员培训
查看资料、登记本
是□ 否□
共培训 次， 人，培训率 %
开展健康教育和疾病防治知识
是□ 否□
发放宣传材料 份，宣传板 块，教育人数
疫情
报告
疫情报告管理部门、人员
查看资料
是□ 否□
具体部门 ，管理人员 名
传染病疫情登记本
查看登记
本
是□ 否□
疫情报告自查记录
是□ 否□
传染病疫情网络直报
查看网报、传染病报告卡
是□ 否□
从门诊抽查5份传染病，合格 份，不合格 份，其中：不按要求填写、保存传染病报告卡 份，不按要求进行了疫情网络报告 份,漏报 份
甲型H1N1流感哨点监测
查看资料
是□ 否□
采样 份，每周送样 份
传染
病预
防控
制措
施
医务人员甲型H1N1流感疫苗接种
查看资料
是□ 否□ 应接种人数
接种人数 人，接种率 %，
网络登记 人，漏报率 %
开展甲型H1N1流感试纸条快速检测
看实物
是□ 否□
储备试纸条 人份，检测 人份
开展甲型H1N1流感核酸检测
实验室： 有□ 无□，检测设备：有□ 无□，
检验人员：有□ 无□
建立传染病预检分诊制度
查看资料
是□ 否□
设立感染性疾病科或传染病分诊点
看现场
是□ 否□
感染性疾病科和分诊点标识明确( )相对独立( )通风良好( )流程布局合理( )具有消毒隔离条件和必要防护用品:体温计( )、消毒剂( )、口罩( )、防护服( )、洗手设施( )
未设立感染性疾病科或传染病分诊点的原因
设置发热门诊，并正常运行
看现场
是□ 否□
发热门诊标识明确( )相对独立( )通风良好( )流程布局合理( )。防护用品:体温计( )、消毒剂( )、口罩( )、防护服( )、洗手设施( )
发热门诊和预检分诊点配备高年资内科医师
是□ 否□
预检分诊点配备 名医师，职称
现场提问医师甲型H1N1流感防控知识知晓情况
向发热呼吸道病人提供口罩
是□ 否□
传染病登记、门诊日志、报告卡
查看登记
本、看现
场
传染病登记 有 无
门诊日志 有 无
报告卡 有 无
医护人员个人防护
看现场
是□ 否□
定期开展终未消毒、院内消毒效果监测
看登记本
是□ 否□
方法 时间
对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记
看入库验
收登记
是□ 否□
院内感染事件
查看资料
是□ 否□
如有发生，其类别是什么：
隔离
病房
准备
情况
设置隔离病房
看现场、
看实物
是□ 否□
床位数为 张（省级20张，市级20级，县级5张）乡镇卫生院设立隔离观察床 张
隔离病房设置相对独立，标识明确
是□ 否□
隔离病区布局流程合理
是□ 否□
病区设有清洁区、潜在污染区、污染区( )流程合理( )
三区无交叉( )设有医务人员和患者专用通道( )
有消毒隔离制度
看现场
是□ 否□
定期对环境进行消毒
看登记本
是□ 否□
有专人负责进行消毒( )，有各类消毒记录:空气 ( )物体表面( )使用中消毒剂( )
一次性医疗器具使用后进行无害化处理
看现场
是□ 否□
病房具备有效通风条件
看现场
是□ 否□
病房的门能随时保持关闭
是□ 否□
病房内设有专用的卫生间、流水洗手设备、消毒剂
是□ 否□
设置有收治甲型H1N1流感重症病例的ICU病房
是□ 否□ 三级医院20间
有ICU病房 间 M2，配备呼吸机 台（成人型 台，儿童型 台）
未设置隔离病房的原因
隔离病房建设和改造
是□ 否□
如是，请注明投入使用时间年月日：
医疗
废物
处置
建立医疗废物分类收集、转运、暂存、交接登记等制度
查看文件、资料
是□ 否□
设置监控部门或人员
是□ 否□
有医疗废物登记记录
看登记本
是□ 否□
按规定分类收集、包装医疗废物
看现场
是□ 否□
按要求对医疗废物进行运输
是□ 否□
有专用转运工具( )，定点存放( )，每日消毒( )
按要求对医疗废物进行暂存
查看登记本、看现场
是□ 否□
有医疗废物警示标识警示( )有禁烟、禁食警示标识( )暂存场所符合要求与生活垃圾分开( )
暂存场所定期消毒( )有消毒记录( )
按要求对医疗废物进行处置
看现场
是□ 否□
处置方式:送集中处置单位( )
焚烧( ) 深埋( )
应急
物资
储备
应急物资储备库、调运和管理
看现场
是□ 否□
中药饮片
看实物
是□ 否□
中药饮片 种 公斤 瓶
抗病毒药物
是□（填写数量） 否□
奥司他韦 人份，扎那米韦 瓶
核酸检测试剂、试纸条
是□ 否□
检测试剂 人份，试纸条 人份
消毒药械
是□ 否□
种类： 数量：
种类： 数量：
防护用品
是□ 否□
防护服 套，手套 双，口罩 件，防护镜 副
储备的应急物品完好并在有效期内
是□ 否□
未储备应急物资或储备数量不足的的原因
重症例转运
制定甲型H1N1流感病例转运工作制度
查看文件、资料
是□ 否□
是否对重症（危重）病例转运
查看文件、资料
是□ 否□
配备有专用转运救护车
看实物
是□ 否□
配备有专门的医务人员、司机和个人防护用品
看实物
是□ 否□
运转运救护车车载医疗设备
看实物
是□ 否□
急救药品( )种，呼吸机( )台，
急救设备( )种，担架( )副
车内设专门的污染物品放置区域
看现场
是□ 否□
救护车消毒
看现场
是□ 否□
驾驶室与车厢密封隔离( )转运甲型H1N1流感疑似病例或确诊病例后，救护车辆及车内设备进行消毒( )建立消毒登记( )
中医
中药
建立甲型H1N1流感中医救治专家组
查看文件、
资料
是□ 否□
开展中医药H1N1流感人员培训
查看资料、登记本
是□ 否□
共培训 次， 人，培训率 %
在本院开展中医药防治甲型H1N1流感宣传
看现场
是□ 否□
制作宣传栏( ) 宣传单( )悬挂横幅( )制作专题宣传简报( )其他( )
公布卫生部中药方剂
是□ 否□
方式：
医院配制发放预防甲流中药汤剂
是□ 否□
种， 公斤 服用 人数
中成药和中药饮片储备
看实物
是□（填写数量） 否□
中成药 种 瓶，中药饮片 种 瓶
目前存在的困难和问题
注：1.预检分诊点、发热门诊、隔离病房、ICU、内科(呼吸科)、急诊（内）门诊、儿科门诊为必查部门；
2.应急储备、病房建设进行专题调查，重症和危重病人救治要全部进行检查。
3.公共卫生管理科具体要求：县级以上综合医院(含中医医院)设立设立公共卫生科，乡
镇卫生院、社区卫生服务中心设防保组，专职人员的配备，省级医院不得少于6人，市级医院不得少于5人，县级医院不得少于4人；乡镇、社区防保组不得少于2人。
陪同检查人： 检查人： 检查时间：
