十九、牙列缺损
牙列缺损是口腔医学中常见的缺损畸形，临床表现为上、下颌牙列中的部分牙齿缺失。龋病、牙周病是造成牙列缺损的两大主要原因，其次是外伤、颌骨疾患或发育障碍等。
牙列缺损的影响是多方面的，主要有以下几点颌骨发育障碍 乳牙过早过多丧失，可引起患儿的颌骨发育障碍，甚至导致颌面部畸形。
2.咀嚼功能减退 牙列缺损时，随着缺牙部位和数目的不同，其对咀嚼功能的影响程度也不同。一般缺牙部位越靠近磨牙区或缺牙数目越多，则对咀嚼功能的影响更大。但有时虽只个别牙齿缺失，若长时间不做修复，也会因口腔组织发生改变而影响咀嚼功能。
3.牙周组织病变 牙齿缺失后，邻牙倾斜，相互间的邻接关系丧失，引起食物嵌塞导致龈炎、牙周炎。如缺牙过多时，全部咀嚼功能仅由少数余留牙承担，则余留牙负担过重，势必造成抬创伤。
4.牙合关系紊乱 牙列缺损如发生在发育期，咬合关系尚未建立一定的锁结关系时，则相邻牙齿可向缺牙间隙倾斜移位，对牙合牙废用或过长，邻牙的接触关系异常，造成牙合关系紊乱，甚至产生牙合干扰。
5.发音功能障碍 前牙缺失，对发音及语言清晰度影响较大，特别是影响齿音、唇齿音、舌齿音的发音。
6.影响美观 完整的牙列和牙弓维持着面部外形的自然状态和容貌美。前牙缺失对面部容貌的美观影响较大，后牙缺失较多时，因牙槽骨萎缩，唇颊部软组织失去支持而凹陷，面部皱纹增加，容颜衰老，对美观影响更大。
7.对颞下颌关节的影响 一般说，个别牙齿缺失对颞下颌关节的影响较小；但当缺牙较多，正常抬关系遭到破坏时，则会引起颞下颌关节病变，临床可出现关节疼痛、张口受限、关节弹响等一系列症状。
[牙列缺损的口腔检查]
在修复前进行系统的口腔检查，可以帮助我们了解牙列缺损的原因、失牙部位、缺牙间隙区的情况、咬合关系、余牙情况、缺牙后组织改变及功能状态等牙列缺损的具体情况，以便作出正确的诊断。同时，通过临床检查还可了解患者全身健康状况及其对修复治疗的主观要求，以便作出让患者满意的治疗设计。2.常见口腔检查项目有：缺牙间隙检查、余牙检查、软组织检查、颌骨检查、面部检查、颞下颌关节检查、X线检查等。
[牙列缺损修复前的准备]
修复前的准备：修复前的口腔准备是指经过全面检查、诊断之后，按照拟定的修复设计，对 口腔组织的病理情况或影响修复效果的情况，进行适当的处理，以保证预期效果。
一般准备（1）牙周洁治 以保证基牙及其邻牙清洁、无龈炎存在。
（2）去除不良修复体 以消除不良修复体对牙体、牙周组织的危害作用。
（3）治疗龋齿 对龋齿要分别进行充填治疗，尽可能保存患牙；对有利用价值且无根尖病变的残冠、残根可经完善的根管治疗予以保留。
（4）治疗松动牙 对有保留价值且经治疗可逐渐恢复稳定的松动牙，应积极治疗。
（5）拔除无保留价值的患牙或残冠、残根。
（6）调牙合 包括伸长牙、尖锐边缘嵴、过陡牙尖等抬创伤因素的调磨。
2.特殊准备
（1）口腔软组织的准备
（2）口腔硬组织的准备
[牙列缺损的修复原则]
必要时可选行唇系带修整术、舌系带修整术或颊沟加深术。
必要时可选行牙槽骨或颌骨的修整术或骨组织成形术。
机体的代偿机能、牙周膜的储备力、牙槽骨及黏膜的生理特点，是义齿修复的生理基础。只有符合口腔生理情况的义齿，才能与口腔的各组织组成一个有机的整体，共同发挥应有的生理功能。否则，便会引起口腔组织的病理性改变。临床上对一个理想的修复最基本的要求是对口腔组织有良好的生物相容性，无不良刺激，机体容易适应。
2.修复体的解剖外形有助于口腔卫生，容易自洁，促进局部组织的健康。
3.矫治不正常的口腔情况，恢复口腔的正常功能。
4.外形有助于美观，与余牙及对牙合牙谐调，与肌肉、颞下颌关节及面部等谐调。
5.能恢复牙列的完整、重建良好的牙合关系，形成谐调的下颌运动。
6.不会造成牙合创伤、拾障碍，上、下牙列有同时性均匀的牙合接触。
[牙列缺损修复方法的选择]
牙列缺损情况是多种多样的，在经过周密的口腔检查以后，应根据患者口腔具体情况，如缺牙数目、缺失牙部位、基牙条件、余留牙情况、缺牙区牙槽骨吸收程度，以及患者的年龄、职业、全身健康状况和主观要求等，进行全面考虑，合理选择修复方法，并征得患者的同意。
首先确定患者的牙列缺损情况适合做哪一类义齿修复。固定义齿和可摘局部义齿各有其优缺点和适用范围，有些牙列缺损情况，在临床上选用哪种义齿修复并无绝对界限。对于已经选做固定义齿修复者，若无特殊情况，都应尽可能采取双端固定桥修复，因其支持牙合力大，且两端基牙所承受的拾力比较均匀，对牙周组织健康有利。
固定义齿的适用范围 以下牙列缺损情况可选做固定义齿（1）缺牙数目少，如1-2个牙缺失，缺隙两端余留牙的牙体、牙周条件好，而且牙齿排列位置基本正常者。
（2）多个牙缺失，如4个切牙缺失，或牙列前后有多个牙缺失，但为间隔缺失者，只要邻缺隙侧的余留牙条件较好，亦可以选做固定义齿。 .
（3）邻缺牙区的基牙牙周条件较好，但牙冠有缺损，如做过Ⅱ类洞充填修补者，若安放支托，容易使充填物脱落；或牙体缺损范围广，涉及牙髓已做过完善的根管治疗者，亦可考虑作固定义齿。但无髓基牙需用钉、桩加固后，采用全冠固位体一并修复缺损的牙。
（4）基牙牙冠短，用卡环不易达到固位要求者，可考虑做固定义齿，按可增加固位体的辅助固位设计。
（5）缺牙区的牙合龈间隙或近远中间隙过小者，如做可摘义齿修复，人造牙塑料太薄，容易折断，若采用金属牙合面与卡环整体铸造的可摘义齿，其固位力又不足，容易脱落误咽而造成医疗事故，可考虑制作固定义齿，桥体和固位体采用金属整铸，比较牢固。
（6）缺牙不多，但邻牙牙周条件欠佳，松动为I-Ⅱ度者，经牙周治愈后，仍可选用固定义齿修复，但需增加基牙以分担牙合力。此种固定义齿兼有牙周夹板的治疗作用。
2.可摘义齿的适用范围
（1）凡牙列缺损情况不宜做固定义齿修复者，一般都可以选用可摘义齿修复。因它除基牙支持外，还有黏膜支持，并可选择离缺牙区较远的健康余留牙作为基牙。
（2）牙列为游离端缺失在2个牙以上者，不宜做单端固定桥，因所产生的杠杆作用力对基牙牙周组织损害较大，宜用可摘义齿修复。
（3）余留牙的牙周条件较差者，宜用可摘义齿修复，利用多个基牙与黏膜共同支持。
（4）缺牙区多而分散，余牙倾斜度大，且倒凹亦大者，若做固定义齿，难以取得共同就位道，而且将切割过多的牙体组织，则宜选用可摘义齿修复。
（5）缺牙区牙槽骨有严重吸收，特别是前牙区，用固定义齿修复有损美观者。
（6）年幼患者，髓腔较大，髓角高，在做基牙制备时比较敏感，且容易损伤牙髓，年龄过大者，牙周组织普遍萎缩，临床冠根比例失调，致使基牙承担抬力的能力减弱，均宜采用可摘义齿修复。
（7）余留牙条件较差，近期内有拔牙的可能性者。
（8）患者全身健康条件较差，不能支持较长时间牙体制备手术者。
[牙列缺损的修复方法]
牙列缺损多采用义齿进行修复，因其固位方式和结构的不同，可分为固定义齿和可摘局部义齿两大类。
固定义齿 固定义齿主要是利用缺牙间隙相邻两侧的天然牙作为支持，通过其上的固位体将义齿粘固于口内，患者不能自行摘戴。它由固位体、桥体和连接体组成。固定义齿体积小，无异物感，舒适，不妨碍发音，行使咀嚼功能时稳定，不变位，支持良好，因而咀嚼效率高，接近真牙。但固定义齿需要在天然牙上做牙冠，故切割的牙体组织较多，有些患者不能接受，另外，固定义齿牢固粘着于口腔内，不能取下清洁，如果义齿封闭不密合，易产生继发龋或牙周疾患。固定义齿的适应证也不及活动义齿广泛，当缺牙数目过多时，则不能使用固定义齿的修复方法。牙列缺损的固定义齿修复方法详见本社出版的《口腔医师应试教材》中的第十一篇“口腔修复学”的第三单元“牙列缺损修复”中的第二节“固定义齿”。
2.可摘局部义齿 可摘局部义齿是利用天然牙和基托覆盖的黏膜、骨组织作支持，靠义齿的卡环（固位体）和基托固位，患者能自行摘取的活动义齿。它由人工牙、基托、卡环和连接体等部件组成。义齿可由病人自行摘戴，因而利于清洁，可及时发现和治疗再次出现的患牙，对天然牙的牙体组织切割得也少，有利于保护剩余牙组织。活动义齿的适用范围也很广，不能用固定方式修复的缺失牙均能用此方法修复。但活动义齿的体积大，部件多，初戴时患者常有异物感，有的影响发音，甚至引起恶心，且咀嚼效率不如固定义齿。
牙列缺损的可摘局部义齿修复方法详见第十一篇“口腔修复学”的第三单元“牙列缺损修复”中的第三节“可摘局部义齿”。
[思考题]
试述牙列缺损口腔检查的主要项目。2.牙列缺损修复前应作好哪些准备工作？
3.试述牙列缺损的修复原则。
4.试述固定义齿的适用范围。
5.试述可摘局部义齿的适用范围。
