（适用于各级卫生监督机构）
单位名称（签章）: 地址:
法定代表人: 联系电话:
检查项目 检查内容 检查方法 检查结果
组织管理 甲型H1N1流感应急处理预案 看文件、资料 是□ 否□
甲型H1N1流感领导小组 是□ 否□
应急值班 是□ 否□
宣传
培训 甲型H1N1流感防控知识宣传 看资料、登记本 是□ 否□
培训 次, 培训 人，全员培训率 %媒体宣传（附相关材料）共 次，其中：电视 次、网络 篇、简报 篇、报纸 其他
疫苗接种 全员甲型H1N1流感疫苗接种 看资料、登记本 是□ 否□
应接种 人，实际接种 人，接种率 % 网络登记接种人数 人，漏报率 %
物资储备 个人防护护用品储备 看实物 是□ 否□
防护服 套、手套 双、口罩 个、眼镜 副，消毒器具 种 件，消毒剂 种 瓶
甲型H1N1流感监督检查开展情况 总体情况 查看执法文书、资料 开展甲型H1N1流感专项检查 次,其中省级 次,市级 次,县级 次。对下级机构督查 次。出动执法人员 人，出动执法车辆 辆。
行为
对医疗卫生机
构监督检查情况 共检查直管医疗机构单位 家，监督频次为 次，履盖率为 %，（流感哨点医院 家，监督频次为 次，履盖率为 %，定点医院 家，监督频次为 次，履盖率为 %）；检查疾控机构 家，监督频次为 次，履盖率为 %。发现违法单位数 起，立案数 起，行政处分单位数 家，行政处罚 家，其中：警告单位 家，罚款单位 家，罚款 元，其他（请具体注明） 家
学校及托幼机构监督检查 检查学校及托幼机构 家，其中：大中专院校 所，中学 所，
小学 所，托幼机构 所，履盖率 % ，监督频次为 。发现违法单位数 起，立案数 起，行政处分单位数 家，行政处罚 家，其中：警告单位 家，罚款 家，罚款 元，其他（请具体注明） 家
消毒产品生产
单位的监督检查
检查消毒产品生产单位 家，履盖率 %，监督频次为 。
发现违法单位数 起，立案数 起，行政处分单位数 家，行政处罚 家，其中：警告单位 家，罚款 家，罚款 元，其他（请具体注明） 家
公共场所和生
活饮用水监督检查
检查公共场所 家，履盖率为 %，监督频次为 。发现
违法单位数 起，立案数 起，行政处分单位数 家，行政处
罚 家，其中：警告单位 家，罚款单位 家，罚款 元，
其他（请具体注明） 家
检查生活饮用水单位 家，履盖率 %，监督频次为 。
发现违法单位数 起，立案数 起，行政处分单位数 家，
行政处罚 家，其中：警告单位 家，罚款 家，罚款 元，
其他（请具体注明） 家
存在的困难与问题
被检查人： 检查人员： 检查时间：
